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2009糖尿病新疗法
刘全炳内科专科医生
总的来说,糖尿病主要有两大类型:一型和二型。
自1922年，来自加拿大多伦多的班庭医生(Dr. Frederick Banting) 成功从狗只提炼出胰岛素来治疗这些一型糖尿病病人,自此救了数以百万计的生命。班庭医生也因此获得了诺贝尔奖。
自1983年,因为DNA基因工程技术的改良,胰岛素能在便宜的情况下大量生产。借助大肠杆菌(E.Co1i)的DNA来制造纯正的胰岛素，采用这些新胰岛素的病人不易再有敏感。
1986年，笔型胰岛素注射针筒(或胰岛素笔)面世了。从此病人再不须要携带大瓶的胰岛素溶液,或者是既粗大又恐怖的针头和注射器。胰岛素笔的体型只比普通原子笔稍大,针头也比那些用来取血液样本做测试的针头来得小。无论小朋友或成年人，稍加训练都可以使用。
胰岛素大致可分为两种---短效和长效胰岛素。
短效胰岛素:在病人进食时使用。当进食的时候，正常人的胰脏便自动分泌高达10倍之多的胰岛素来把葡萄糖从食道运进细胞里。可是糖尿病患者却须注射额外的胰岛素。旧式的短效胰岛素效力较慢,病人需要在进食至少半小时前注射,因此时间的配合非常重要。假如太迟才注射的话，所需剂量更高,停留在血液中的时间也更久。在几个小时以后，食物已被完全消化掉,而大量胰岛素仍存留在体内,会令病人的血糖跌至危险水平。由于我们的脑子分分秒秒都需要氧气，病人甚至可能会昏厥。
在20世纪末期，超速效胰岛素(Humalog® & NovoRapid®)诞生了。病人可以在进食的时候才注射这种胰岛素，所以这种胰岛素较方便也较安全。病人需要的胰岛素可以较少。要谨记只用最少但有效的胰岛素剂量。假使病人延迟进食或作更多运动,过高剂量除了可能令血糖水平急促下降以外,也会使病人体重上升。因为 胰岛素不单是一种帮助储存食物能量的荷尔蒙,它也是促进生长的荷尔蒙。正常的细胞有胰岛素才可生长，同样,不正常的细胞(如癌细胞)也可借胰岛素生长。
第二种胰岛素效力持久,而且是慢慢被释放的,因此可以每天才注射一次，而效力能维持达24小时之久。旧式的长效胰岛素是NPH®，已逐渐被两种较新而较佳的胰岛素取代了(Lantus®和Detemir®)。这些新的胰岛素之所以较佳，是因为它们较稳定，效力比较能掌控，导致血糖过低机会较少。
口腔吸入型的短效胰岛素本来准备于2007年10月15日开始在加拿大发售,这些胰岛素在欧洲及美国已采用了几年了。这种吸入式的胰岛素对害怕打针的人有吸引之处,而且也较方便。
其实透过口吸方式服用药物的概念并不是崭新的。哮喘病人利用吸入器来应用药物,有些麻醉药也是吸入型的。我们的肺部是由高达3亿个吸收氧气的细小气囊组成的,表面面积有一个网球场那么大。
而且,肺部不像肠道般,有消化酵素和食物阻碍药物的吸收,肺部内里的环境是比较有利的。现今的先进科技已经容许胰岛素被有效地输送到肺部的末端,也就是一个既没有食物也没有酵素摧毁胰岛素的地方。
但是就如所有新药物,我们不免还是须要克服一些障碍。
二型糖尿病患者的胰脏功能并不是完全丧失了,只是他们的胰脏不能分泌出足够的胰岛素来应付进食时及进食之后那段时间的血糖上升。当病人在空腹和睡觉的时候,血液里也没有足够胰岛素去阻止肝脏分泌出更多糖份。
我们的肝脏是体内一个非常重要的工厂。它制造许多有用的产品，如胆汁消化食物,为我们的脑细胞制造胆固醇,并制造凝血因子止血。它也可储存葡萄糖为糖原。当空腹的时候,肝脏会为我们的细胞,尤其是我们的大脑细胞分解糖原和分泌少量的葡萄糖。
当血糖下降到低于4.0 mmo1/L 的时候,我们会出现低血糖的反应。反应是对我们一个警告，我们应立即采取行动摄取糖分,使血糖恢复正常。但是如果我们不这样做的话，当血糖降到低于 2 mmo1/L 的时候, 我们会昏迷，或可能会死亡。
在二型糖尿病病人方面,当夜间病人睡觉、不进食的时候,因为胰脏功能失调,肝脏生产过多的葡萄糖。这就是为什么在早上病人睡醒以后，血糖比前一天晚上睡觉前更高的原因。因此,医生给一个新的糖尿病患者开的第一种药物就是二甲双胍Metformin。它不是一种新的药物。早在1957年已面世了! 至今仍是世界上最常用的糖尿病药丸。
Metformin阻止肝脏输出葡萄糖到血液中。它有助降低空腹血糖水平,在晚上或睡觉前服用最有功效。它对胰脏不起作用。我现在还是认为它是最好的口服药,因为它便宜,又不会直接刺激胰脏来大幅把血糖水平降低,而且也可以从燃烧更多脂肪来助病人减磅。最重要的是，在我们50年运用此药的经验中,没有发生过很严重的副作用。但是,对部分患者来说,它可能导致胃痛和腹泻。不过，如果我们从低剂量开始,慢慢增加剂量,就有更多的病人能够采用这种便宜、实用而副作用又很少的药丸。
1953年，第一种刺激胰脏输出胰岛素的口服药物面世了。这些口服药物使许多二型糖尿病病人无须再注射胰岛素。不过这些口服药物对一型病人是没有作用的。这些药物就是GLYBURIDE、DIAMICRON、AMARYL和GLUCONORM。它们降低饭后的血糖,但也可能把血糖降低到危险的程度。尤其是GLYBURIDE，对胰岛细胞是一个非常强大的刺激。因此,如果病人吃得较少或运动较多，血糖可降至危险水平。老年病人特别容易受到伤害。它们也会令病人体重增加,所以它们的运作和功能就像胰岛素一样。
在90年代初期,第三种口服糖尿病药物诞生了。ACARBOSE不会直接影响胰脏或肝脏。它甚至不被身体吸收。它的作用是延缓食物中糖类被吸收的过程,以帮助病人身体较容易应付饭后涌入的糖份。
在90年代末期,第四种口服药物面世了。AVANDIA和ACTOS影响脂肪细胞,它创建更多储存脂肪的空间。我们都继承了我们的祖先能够把过多的食物变成脂肪，储存在我们的腹部。这种脂肪可以放送到肝脏转化为葡萄糖和胆固醇。这就是为什么如果我们几个星期都没有吃东西,在血液中仍然可以维持止常的葡萄糖量。因此，AVANDIA和ACTOS创造更多储藏多余脂肪的空间,脂肪将被减少送到肝脏,更少糖份会被送回血液。除此之外,它们也能保护二型病人的胰脏,防止胰脏分泌胰岛素的细胞太早“死去”。当这些药物被用来治疗过胖的二型病人，可以减低胰岛素的剂量。
可惜2009年早期，世界各地不同的医生分别汇报了两个令人震惊的副作用。
所以在2009年,我们怀着热切的心情等待第五种口服药物的到来。它们就是肠道激素(INCRETINS)。
肠道激素(INCRETINS)是荷尔蒙的一种,好比胰脏所分泌出的两种激素一胰岛素和升糖素。
先让我解释一下升糖素是什么。
它是除了胰岛素以外胰脏分泌出的另一种激素。它的作用与胰岛素刚好相反，也就是说它提高血糖水平。当我们空腹的时候，它防止血糖跌至危险水平。但如果分泌的升糖素太多，血糖就变得过高，令胰岛素难以发挥作用。
再回到肠道激素,肠道激素是一种每当肠道接触到食物时便会分泌出的激素。它引致胰脏发挥以下两种功能。
注射型赐道激素是从一种生长在墨西哥和美国南部沙漠的蜥蜴唾液提炼成的。这种蜥蜴每年只进食4次。肠道激素可以在蜥蜴的唾液中找到。
因为酵素的破坏,人类的肠道激素只能维持几分钟。但是这种蜥蜴的肠道激素却能维持24小时。现在制药厂已经研发出足够技术从蜥蜴取出肠道激素,并将它精炼成人类可以使用的药物。这样采炼的肠道激素是不能口服的。这就是Exenatide(Byetta),由Lily药厂生产,它已在美国销售了数年。但到了2009年9月，在加拿大还没有上市。这种药物需一天注射两次。不久以后还有一种长效的面世,每星期只需注射一次。这不仅有利于控制血糖,也可以令体重明显减轻。因此，对于肥胖糖尿病患者是一个意外收获。
另一家制药公司(Novo Nordisk)将于2009年底或2010年初推出一种更适合人体应用的肠道激素(Liraglutide),每天注射一次。因为它跟人类的肠道激素相类似，会比Exenatide更少引起敏感等不良的副作用。
口服型的药物其实是一个防止酵素摧毁肠道激素的酵素抑制剂,所以我们身体内自身制造的肠道激素便能维持更久了。我们相信二型糖尿病病人无法制造足够的肠道激素，以致每当他们进食时，就算食物到达肠道,也无法有效刺激胰脏分泌胰岛素,也无法足够地抑制升糖素。身体在不知道病人已进食的情况下，肝脏仍继续输出更多葡萄糖到血液里，导致血糖过高。这就是为什么在早上病人睡醒以后，血糖比前一天晚上睡觉前更高的原因。
2008年一月，第一种口服肠道激素在加拿大推出。就是100毫克的Januvia药片。每天服用一次。但价格高昂,每颗至少三元!
2009年以后，将有两种作用完全不同的其他药物:
在安大略省班庭醫生故居外,“希望之焰”將繼續熊熊地燃燒。
一型糖尿病疗法
一型糖尿病多发生在年轻人身上。原因在于胰脏完全丧失了制造胰岛素的功能。这些一型糖尿病病人需要外来的胰岛素用作细胞的燃料,正如汽车需要汽油一样。这些人立刻需要胰岛素，如果没有，他们便会死亡。自1922年，来自加拿大多伦多的班庭医生(Dr. Frederick Banting) 成功从狗只提炼出胰岛素来治疗这些一型糖尿病病人,自此救了数以百万计的生命。班庭医生也因此获得了诺贝尔奖。
自1983年,因为DNA基因工程技术的改良,胰岛素能在便宜的情况下大量生产。借助大肠杆菌(E.Co1i)的DNA来制造纯正的胰岛素，采用这些新胰岛素的病人不易再有敏感。
1986年，笔型胰岛素注射针筒(或胰岛素笔)面世了。从此病人再不须要携带大瓶的胰岛素溶液,或者是既粗大又恐怖的针头和注射器。胰岛素笔的体型只比普通原子笔稍大,针头也比那些用来取血液样本做测试的针头来得小。无论小朋友或成年人，稍加训练都可以使用。
胰岛素大致可分为两种---短效和长效胰岛素。
短效胰岛素:在病人进食时使用。当进食的时候，正常人的胰脏便自动分泌高达10倍之多的胰岛素来把葡萄糖从食道运进细胞里。可是糖尿病患者却须注射额外的胰岛素。旧式的短效胰岛素效力较慢,病人需要在进食至少半小时前注射,因此时间的配合非常重要。假如太迟才注射的话，所需剂量更高,停留在血液中的时间也更久。在几个小时以后，食物已被完全消化掉,而大量胰岛素仍存留在体内,会令病人的血糖跌至危险水平。由于我们的脑子分分秒秒都需要氧气，病人甚至可能会昏厥。
在20世纪末期，超速效胰岛素(Humalog® & NovoRapid®)诞生了。病人可以在进食的时候才注射这种胰岛素，所以这种胰岛素较方便也较安全。病人需要的胰岛素可以较少。要谨记只用最少但有效的胰岛素剂量。假使病人延迟进食或作更多运动,过高剂量除了可能令血糖水平急促下降以外,也会使病人体重上升。因为 胰岛素不单是一种帮助储存食物能量的荷尔蒙,它也是促进生长的荷尔蒙。正常的细胞有胰岛素才可生长，同样,不正常的细胞(如癌细胞)也可借胰岛素生长。
第二种胰岛素效力持久,而且是慢慢被释放的,因此可以每天才注射一次，而效力能维持达24小时之久。旧式的长效胰岛素是NPH®，已逐渐被两种较新而较佳的胰岛素取代了(Lantus®和Detemir®)。这些新的胰岛素之所以较佳，是因为它们较稳定，效力比较能掌控，导致血糖过低机会较少。
口腔吸入型的短效胰岛素本来准备于2007年10月15日开始在加拿大发售,这些胰岛素在欧洲及美国已采用了几年了。这种吸入式的胰岛素对害怕打针的人有吸引之处,而且也较方便。
其实透过口吸方式服用药物的概念并不是崭新的。哮喘病人利用吸入器来应用药物,有些麻醉药也是吸入型的。我们的肺部是由高达3亿个吸收氧气的细小气囊组成的,表面面积有一个网球场那么大。
而且,肺部不像肠道般,有消化酵素和食物阻碍药物的吸收,肺部内里的环境是比较有利的。现今的先进科技已经容许胰岛素被有效地输送到肺部的末端,也就是一个既没有食物也没有酵素摧毁胰岛素的地方。
但是就如所有新药物,我们不免还是须要克服一些障碍。
- 哮喘、肺气肿患者及吸烟者不可以采用吸入型胰岛素。
- 因为所需剂量会是注射型剂量的3-5倍，使用吸入型会较昂贵。
- 至今有关吸入型胰岛素的研究都是只有几年而已，研究结果却非常让人振奋。用药对肺部功能构成极少影响。就算有任何副作用,此影响会在停药后消失,肺部功能也会恢复到用药前的水平。但长期的影响仍是未知之数。
- 不过，因为吸入式胰岛素的销量太低，已于2007年年底退出市场。无论如何,对于因害怕针头、宁愿长期高血糖损害身体器官而不肯注射胰岛素的病人,吸入式胰岛素可提供另一种选择,我敢肯定将来的吸入式胰岛素会被改良,而且售价更廉宜。
控制二型糖尿病的药物
二型糖尿病比一型糖尿病复杂。由于各种代谢的原因〔如肥胖〕,胰岛素就失效了。情况有如通涨，我们需要更多的钱购买同样的产品。因此，病人要分泌更多的胰岛素,使葡萄糖进入细胞。起初，胰腺能够做到这一点。其实有些病人，就是所谓前期糖尿病，实际上比正常人分泌更多胰岛素。但最终,胰腺开始衰退,需求得不到满足,血糖开始上升,他或她终成为完完全全的糖尿病患者。二型糖尿病患者的胰脏功能并不是完全丧失了,只是他们的胰脏不能分泌出足够的胰岛素来应付进食时及进食之后那段时间的血糖上升。当病人在空腹和睡觉的时候,血液里也没有足够胰岛素去阻止肝脏分泌出更多糖份。
我们的肝脏是体内一个非常重要的工厂。它制造许多有用的产品，如胆汁消化食物,为我们的脑细胞制造胆固醇,并制造凝血因子止血。它也可储存葡萄糖为糖原。当空腹的时候,肝脏会为我们的细胞,尤其是我们的大脑细胞分解糖原和分泌少量的葡萄糖。
当血糖下降到低于4.0 mmo1/L 的时候,我们会出现低血糖的反应。反应是对我们一个警告，我们应立即采取行动摄取糖分,使血糖恢复正常。但是如果我们不这样做的话，当血糖降到低于 2 mmo1/L 的时候, 我们会昏迷，或可能会死亡。
在二型糖尿病病人方面,当夜间病人睡觉、不进食的时候,因为胰脏功能失调,肝脏生产过多的葡萄糖。这就是为什么在早上病人睡醒以后，血糖比前一天晚上睡觉前更高的原因。因此,医生给一个新的糖尿病患者开的第一种药物就是二甲双胍Metformin。它不是一种新的药物。早在1957年已面世了! 至今仍是世界上最常用的糖尿病药丸。
Metformin阻止肝脏输出葡萄糖到血液中。它有助降低空腹血糖水平,在晚上或睡觉前服用最有功效。它对胰脏不起作用。我现在还是认为它是最好的口服药,因为它便宜,又不会直接刺激胰脏来大幅把血糖水平降低,而且也可以从燃烧更多脂肪来助病人减磅。最重要的是，在我们50年运用此药的经验中,没有发生过很严重的副作用。但是,对部分患者来说,它可能导致胃痛和腹泻。不过，如果我们从低剂量开始,慢慢增加剂量,就有更多的病人能够采用这种便宜、实用而副作用又很少的药丸。
1953年，第一种刺激胰脏输出胰岛素的口服药物面世了。这些口服药物使许多二型糖尿病病人无须再注射胰岛素。不过这些口服药物对一型病人是没有作用的。这些药物就是GLYBURIDE、DIAMICRON、AMARYL和GLUCONORM。它们降低饭后的血糖,但也可能把血糖降低到危险的程度。尤其是GLYBURIDE，对胰岛细胞是一个非常强大的刺激。因此,如果病人吃得较少或运动较多，血糖可降至危险水平。老年病人特别容易受到伤害。它们也会令病人体重增加,所以它们的运作和功能就像胰岛素一样。
在90年代初期,第三种口服糖尿病药物诞生了。ACARBOSE不会直接影响胰脏或肝脏。它甚至不被身体吸收。它的作用是延缓食物中糖类被吸收的过程,以帮助病人身体较容易应付饭后涌入的糖份。
在90年代末期,第四种口服药物面世了。AVANDIA和ACTOS影响脂肪细胞,它创建更多储存脂肪的空间。我们都继承了我们的祖先能够把过多的食物变成脂肪，储存在我们的腹部。这种脂肪可以放送到肝脏转化为葡萄糖和胆固醇。这就是为什么如果我们几个星期都没有吃东西,在血液中仍然可以维持止常的葡萄糖量。因此，AVANDIA和ACTOS创造更多储藏多余脂肪的空间,脂肪将被减少送到肝脏,更少糖份会被送回血液。除此之外,它们也能保护二型病人的胰脏,防止胰脏分泌胰岛素的细胞太早“死去”。当这些药物被用来治疗过胖的二型病人，可以减低胰岛素的剂量。
可惜2009年早期，世界各地不同的医生分别汇报了两个令人震惊的副作用。
- 心脏功能较弱的病人可能会发生更多急性心肌梗塞(即心脏病发),也可能会患上更严重的心衰竭,因为这些病人较容易聚积多余水份在体内,导致衰弱的心脏难以负荷。
- 女士骨折的次数增加(男士次数没有增加)。
所以在2009年,我们怀着热切的心情等待第五种口服药物的到来。它们就是肠道激素(INCRETINS)。
肠道激素(INCRETINS)是荷尔蒙的一种,好比胰脏所分泌出的两种激素一胰岛素和升糖素。
先让我解释一下升糖素是什么。
它是除了胰岛素以外胰脏分泌出的另一种激素。它的作用与胰岛素刚好相反，也就是说它提高血糖水平。当我们空腹的时候，它防止血糖跌至危险水平。但如果分泌的升糖素太多，血糖就变得过高，令胰岛素难以发挥作用。
再回到肠道激素,肠道激素是一种每当肠道接触到食物时便会分泌出的激素。它引致胰脏发挥以下两种功能。
- 它刺激胰脏分泌更多胰岛素把血中的葡萄糖运进细胞里。
- 它指示胰脏停止制造升糖素，因此肝脏便会停止输送糖份到血液当中。
- 它到达胃部，减慢胃部把食物输进肠脏的速度，以致糖份的吸收也相对减慢,从而使衰弱的胰脏有更多时间应付饭后涌入的糖份。
- 它传达讯息到我们脑袋里的食欲控制中心，令我们不会频频感到饥饿。进食量和次数少了,病人体重便自然地下降。更何况大多数二型糖尿病病人不是严重超重就是肥胖!
- 对实验中的老鼠而言，肠道激素有胰脏保护作用。它可以防止胰脏细胞过早死亡,也可以刺激新细胞生长。动物实验令我们相信这作用也同样发生在人类身体中。所以这是第一次有药物可以制造更多新的胰脏细胞!
注射型赐道激素是从一种生长在墨西哥和美国南部沙漠的蜥蜴唾液提炼成的。这种蜥蜴每年只进食4次。肠道激素可以在蜥蜴的唾液中找到。
因为酵素的破坏,人类的肠道激素只能维持几分钟。但是这种蜥蜴的肠道激素却能维持24小时。现在制药厂已经研发出足够技术从蜥蜴取出肠道激素,并将它精炼成人类可以使用的药物。这样采炼的肠道激素是不能口服的。这就是Exenatide(Byetta),由Lily药厂生产,它已在美国销售了数年。但到了2009年9月，在加拿大还没有上市。这种药物需一天注射两次。不久以后还有一种长效的面世,每星期只需注射一次。这不仅有利于控制血糖,也可以令体重明显减轻。因此，对于肥胖糖尿病患者是一个意外收获。
另一家制药公司(Novo Nordisk)将于2009年底或2010年初推出一种更适合人体应用的肠道激素(Liraglutide),每天注射一次。因为它跟人类的肠道激素相类似，会比Exenatide更少引起敏感等不良的副作用。
口服型的药物其实是一个防止酵素摧毁肠道激素的酵素抑制剂,所以我们身体内自身制造的肠道激素便能维持更久了。我们相信二型糖尿病病人无法制造足够的肠道激素，以致每当他们进食时，就算食物到达肠道,也无法有效刺激胰脏分泌胰岛素,也无法足够地抑制升糖素。身体在不知道病人已进食的情况下，肝脏仍继续输出更多葡萄糖到血液里，导致血糖过高。这就是为什么在早上病人睡醒以后，血糖比前一天晚上睡觉前更高的原因。
2008年一月，第一种口服肠道激素在加拿大推出。就是100毫克的Januvia药片。每天服用一次。但价格高昂,每颗至少三元!
2009年以后，将有两种作用完全不同的其他药物:
- 一种药物可以把葡萄糖排泄到尿液，降低血糖。科学家们已经发现可以把葡萄糖通过肾脏排出来降低血糖,这样不会对肾脏有任何损害。也令体重下降，为肥胖患者带来另一好处。
- 一种药物可以使我们的细胞燃烧更多的脂肪，成为更多的能量和热量, 温暖我们，而不是把脂肪转化为葡萄糖。因此,我们可以尽情地吃喝。这是一类称为“AMP激活酶激活物”的药物，大概数年后我们就可以用了。
在安大略省班庭醫生故居外,“希望之焰”將繼續熊熊地燃燒。
加拿大健康促进会是注册非牟利团体，借着教育、支援及倡导，提升加拿大全体国民的身心健康。