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2009糖尿病新療法
劉全炳內科專科醫生
總的來說,糖尿病主要有兩大類型：一型和二型。
自1922年，来自加拿大多倫多的班庭醫生(Dr. Frederick Banting) 成功從狗隻提煉出胰島素來治療這些一型糖尿病病人,自此救了數以百萬計的生命。班庭醫生也因此獲得了諾貝爾獎。
自1983年,因為DNA基因工程技術的改良,胰島素能在便宜的情況下大量生產。借助大腸桿菌(E.Co1i)的DNA來製造純正的胰島素，採用這些新胰島素的病人不易再有敏感。
1986年，筆型胰島素注射針筒(或胰島素筆)面世了。從此病人再不須要攜帶大瓶的胰島素溶液,或者是既粗大又恐怖的針頭和注射器。胰島素筆的體型只比普通原子筆稍大,針頭也比那些用來取血液樣本做測試的針頭來得小。無論小朋友或成年人，稍加訓練都可以使用。
胰島素大致可分為兩種---短效和長效胰島素。
短效胰島素:在病人進食時使用。當進食的時候，正常人的胰臟便自動分泌高達10倍之多的胰島素來把葡萄糖從食道運進細胞裡。可是糖尿病患者卻須注射額外的胰島素。舊式的短效胰島素效力較慢,病人需要在進食至少半小時前注射,因此時間的配合非常重要。假如太遲才注射的話，所需劑量更高，停留在血液中的時間也更久。在幾個小時以後，食物已被完全消化掉,而大量胰島素仍存留在體內,會令病人的血糖跌至危險水平。由於我們的腦子分分秒秒都需要氧氣，病人甚至可能會昏厥。
在20世紀末期，超速效胰島素(Humalog® & NovoRapid®)誕生了。病人可以在進食的時候才注射這種胰島素，所以這種胰島素較方便也較安全。病人需要的胰島素可以較少。要謹記只用最少但有效的胰島素劑量。假使病人延遲進食或作更多運動,過高劑量除了可能令血糖水平急促下降以外,也會使病人體重上昇。因為胰島素不單是一種幫助儲存食物能量的荷爾蒙,它也是促進生長的荷爾蒙。正常的細胞有胰島素才可生長，同樣,不正常的細胞(如癌細胞)也可藉胰島素生長。
第二種胰島素效力持久,而且是慢慢被釋放的,因此可以每天才注射一次，而效力能維持達24小時之久。舊式的長效胰島素是 NPH®，已逐漸被兩種較新而較佳的胰島素取代了(Lantus® 和 Detemir®)。這些新的胰島素之所以較佳，是因為它們較穩定，效力比較能掌控，導致血糖過低機會較少。
口腔吸入型的短效胰島素本來準備於2007年10月15日開始在加拿大發售，這些胰島素在歐洲及美國已採用了幾年了。這種吸入式的胰島素對害怕打針的人有吸引之處,而且也較方便。
其實透過口吸方式服用藥物的概念並不是嶄新的。哮喘病人利用吸入器來應用藥物,有些麻醉藥也是吸入型的。我們的肺部是由高達3億個吸收氧氣的細小氣囊組成的,表面面積有一個網球場那麼大。
而且，肺部不像腸道般，有消化酵素和食物阻礙藥物的吸收，肺部內裡的環境是比較有利的。現今的先進科技已經容許胰島素被有效地輸送到肺部的末端,也就是一個既沒有食物也沒有酵素摧毀胰島素的地方。
但是就如所有新藥物,我們不免還是須要克服一些障礙。
二型糖尿病患者的胰臟功能並不是完全喪失了,只是他們的胰臟不能分泌出足夠的胰島素來應付進食時及進食之後那段時間的血糖上昇。當病人在空腹和睡覺的時候,血液裏也沒有足夠胰島素去阻止肝臟分泌出更多糖份。
我們的肝臟是體內一個非常重要的工廠。它製造許多有用的產品，如膽汁消化食物,為我們的腦細胞製造膽固醇,並製造凝血因子止血。它也可儲存葡萄糖為糖原。當空腹的時候,肝臟會為我們的細胞,尤其是我們的大腦細胞分解糖原和分泌少量的葡萄糖。
當血糖下降到低於4.0 mmo1/L 的時候,我們會出現低血糖的反應。反應是對我們一個警告，我們應立即採取行動攝取糖分,使血糖恢復正常。但是如果我們不這樣做的話，當血糖降到低於 2 mmo1/L 的時候, 我們會昏迷，或可能會死亡。
在二型糖尿病病人方面,當夜間病人睡覺、不進食的時候,因為胰臟功能失調,肝臟生產過多的葡萄糖。這就是為什麼在早上病人睡醒以後，血糖比前一天晚上睡覺前更高的原因。因此,醫生給一個新的糖尿病患者開的第一種藥物就是二甲雙胍Metformin。它不是一種新的藥物。早在1957年已面世了! 至今仍是世界上最常用的糖尿病藥丸。
Metformin 阻止肝臟輸出葡萄糖到血液中。它有助降低空腹血糖水平,在晚上或睡覺前服用最有功效。它對胰臟不起作用。我現在還是認為它是最好的口服藥,因為它便宜,又不會直接刺激胰臟來大幅把血糖水平降低,而且也可以從燃燒更多脂肪來助病人減磅。最重要的是，在我們50年運用此藥的經驗中,沒有發生過很嚴重的副作用。但是,對部分患者來說,它可能導致胃痛和腹瀉。不過，如果我們從低劑量開始,慢慢增加劑量,就有更多的病人能夠採用這種便宜、實用而副作用又很少的藥丸。
1953年，第一種刺激胰臟輸出胰島素的口服藥物面世了。這些口服藥物使許多二型糖尿病病人無須再注射胰島素。不過這些口服藥物對一型病人是没有作用的。這些藥物就是GLYBURIDE、DIAMICRON、AMARYL和GLUCONORM。它們降低飯後的血糖,但也可能把血糖降低到危險的程度。尤其是GLYBURIDE，對胰島細胞是一個非常強大的刺激。因此,如果病人吃得較少或運動較多，血糖可降至危險水平。老年病人特別容易受到傷害。它們也會令病人體重增加,所以它們的運作和功能就像胰島素一樣。
在90年代初期,第三種口服糖尿病藥物誕生了。ACARBOSE不會直接影響胰臟或肝臟。它甚至不被身體吸收。它的作用是延緩食物中糖類被吸收的過程,以幫助病人身體較容易應付飯後湧入的糖份。
在90年代末期,第四種口服藥物面世了。AVANDIA和ACTOS影響脂肪細胞,它創建更多儲存脂肪的空間。我們都繼承了我們的祖先能夠把過多的食物變成脂肪，儲存在我們的腹部。這種脂肪可以放送到肝臟轉化為葡萄糖和膽固醇。這就是為什麼如果我們幾個星期都沒有吃東西，在血液中仍然可以維持止常的葡萄糖量。因此，AVANDIA和ACTOS創造更多儲藏多餘脂肪的空間，脂肪將被減少送到肝臟，更少糖份會被送回血液。除此之外，它們也能保護二型病人的胰臟,防止胰臟分泌胰島素的細胞太早“死去”。當這些藥物被用來治療過胖的二型病人，可以減低胰島素的劑量。
可惜2009年早期，世界各地不同的醫生分別彙報了兩個令人震驚的副作用。
所以在2009年,我們懷著熱切的心情等待第五種口服藥物的到來。它們就是腸道激素(INCRETINS)。
腸道激素(INCRETINS)是荷爾蒙的一種,好比胰臟所分泌出的兩種激素一胰島素和昇糖素。
先讓我解釋一下昇糖素是什麼。
它是除了胰島素以外胰臟分泌出的另一種激素。它的作用與胰島素剛好相反，也就是說它提高血糖水平。當我們空腹的時候，它防止血糖跌至危險水平。但如果分泌的昇糖素太多，血糖就變得過高，令胰島素難以發揮作用。
再回到腸道激素,腸道激素是一種每當腸道接觸到食物時便會分泌出的激素。它引致胰臟發揮以下兩種功能。
注射型賜道激素是從一種生長在墨西哥和美國南部沙漠的蜥蜴唾液提煉成的。這種蜥蜴每年只進食4次。腸道激素可以在蜥蜴的唾液中找到。
因為酵素的破壞,人類的腸道激素只能維持幾分鐘。但是這種蜥蜴的腸道激素卻能維持24小時。現在製藥廠已經研發出足夠技術從蜥蜴取出腸道激素,並將它精煉成人類可以使用的藥物。這樣採煉的腸道激素是不能口服的。這就是Exenatide(Byetta),由Lily藥廠生產,它已在美國銷售了數年。但到了2009年9月，在加拿大還沒有上市。這種藥物需一天注射兩次。不久以後還有一種長效的面世,每星期只需注射一次。這不僅有利於控制血糖,也可以令體重明顯減輕。因此，對於肥胖糖尿病患者是一個意外收穫。
另一家製藥公司(Novo Nordisk)將於2009年底或2010年初推出一種更適合人體應用的腸道激素(Liraglutide),每天注射一次。因為它跟人類的腸道激素相類似，會比Exenatide更少引起敏感等不良的副作用。
口服型的藥物其實是一個防止酵素摧毀腸道激素的酵素抑制劑,所以我們身體內自身製造的腸道激素便能維持更久了。我們相信二型糖尿病病人無法製造足夠的腸道激素，以致每當他們進食時，就算食物到達腸道,也無法有效刺激胰臟分泌胰島素,也無法足夠地抑制昇糖素。身體在不知道病人已進食的情況下，肝臟仍繼續輸出更多葡萄糖到血液裡，導致血糖過高。這就是為什麼在早上病人睡醒以後，血糖比前一天晚上睡覺前更高的原因。
2008年一月，第一種口服腸道激素在加拿大推出。就是100毫克的Januvia藥片。每天服用一次。但價格高昂,每顆至少三元!
2009年以後，將有兩種作用完全不同的其他藥物：
在安大略省班庭醫生故居外,“希望之焰”將繼續熊熊地燃燒。
一型糖尿病療法
一型糖尿病多發生在年輕人身上。原因在于胰臟完全喪失了製造胰島素的功能。這些一型糖尿病病人需要外來的胰島素用作細胞的燃料,正如汽車需要汽油一樣。這些人立刻需要胰島素，如果沒有，他們便會死亡。自1922年，来自加拿大多倫多的班庭醫生(Dr. Frederick Banting) 成功從狗隻提煉出胰島素來治療這些一型糖尿病病人,自此救了數以百萬計的生命。班庭醫生也因此獲得了諾貝爾獎。
自1983年,因為DNA基因工程技術的改良,胰島素能在便宜的情況下大量生產。借助大腸桿菌(E.Co1i)的DNA來製造純正的胰島素，採用這些新胰島素的病人不易再有敏感。
1986年，筆型胰島素注射針筒(或胰島素筆)面世了。從此病人再不須要攜帶大瓶的胰島素溶液,或者是既粗大又恐怖的針頭和注射器。胰島素筆的體型只比普通原子筆稍大,針頭也比那些用來取血液樣本做測試的針頭來得小。無論小朋友或成年人，稍加訓練都可以使用。
胰島素大致可分為兩種---短效和長效胰島素。
短效胰島素:在病人進食時使用。當進食的時候，正常人的胰臟便自動分泌高達10倍之多的胰島素來把葡萄糖從食道運進細胞裡。可是糖尿病患者卻須注射額外的胰島素。舊式的短效胰島素效力較慢,病人需要在進食至少半小時前注射,因此時間的配合非常重要。假如太遲才注射的話，所需劑量更高，停留在血液中的時間也更久。在幾個小時以後，食物已被完全消化掉,而大量胰島素仍存留在體內,會令病人的血糖跌至危險水平。由於我們的腦子分分秒秒都需要氧氣，病人甚至可能會昏厥。
在20世紀末期，超速效胰島素(Humalog® & NovoRapid®)誕生了。病人可以在進食的時候才注射這種胰島素，所以這種胰島素較方便也較安全。病人需要的胰島素可以較少。要謹記只用最少但有效的胰島素劑量。假使病人延遲進食或作更多運動,過高劑量除了可能令血糖水平急促下降以外,也會使病人體重上昇。因為胰島素不單是一種幫助儲存食物能量的荷爾蒙,它也是促進生長的荷爾蒙。正常的細胞有胰島素才可生長，同樣,不正常的細胞(如癌細胞)也可藉胰島素生長。
第二種胰島素效力持久,而且是慢慢被釋放的,因此可以每天才注射一次，而效力能維持達24小時之久。舊式的長效胰島素是 NPH®，已逐漸被兩種較新而較佳的胰島素取代了(Lantus® 和 Detemir®)。這些新的胰島素之所以較佳，是因為它們較穩定，效力比較能掌控，導致血糖過低機會較少。
口腔吸入型的短效胰島素本來準備於2007年10月15日開始在加拿大發售，這些胰島素在歐洲及美國已採用了幾年了。這種吸入式的胰島素對害怕打針的人有吸引之處,而且也較方便。
其實透過口吸方式服用藥物的概念並不是嶄新的。哮喘病人利用吸入器來應用藥物,有些麻醉藥也是吸入型的。我們的肺部是由高達3億個吸收氧氣的細小氣囊組成的,表面面積有一個網球場那麼大。
而且，肺部不像腸道般，有消化酵素和食物阻礙藥物的吸收，肺部內裡的環境是比較有利的。現今的先進科技已經容許胰島素被有效地輸送到肺部的末端,也就是一個既沒有食物也沒有酵素摧毀胰島素的地方。
但是就如所有新藥物,我們不免還是須要克服一些障礙。
- 哮喘、肺氣腫患者及吸煙者不可以採用吸入型胰島素。
- 因為所需劑量會是注射型劑量的3-5倍，使用吸入型會較昂貴。
- 至今有關吸入型胰島素的研究都是只有幾年而已，研究結果卻非常讓人振奮。用藥對肺部功能構成極少影響。就算有任何副作用,此影響會在停藥後消失,肺部功能也會恢復到用藥前的水平。但長期的影響仍是未知之數。
- 不過，因為吸入式胰島素的銷量太低，已於2007年年底退出市場。無論如何,對於因害怕針頭、寧願長期高血糖損害身體器官而不肯注射胰島素的病人,吸入式胰島素可提供另一種選擇,我敢肯定將來的吸入式胰島素會被改良,而且售價更廉宜。
控制二型糖尿病的藥物
二型糖尿病比一型糖尿病複雜。由於各種代謝的原因〔如肥胖〕，胰島素就失效了。情況有如通漲，我們需要更多的錢購買同樣的產品。因此，病人要分泌更多的胰島素,使葡萄糖進入細胞。起初，胰腺能夠做到這一點。其實有些病人，就是所謂前期糖尿病，實際上比正常人分泌更多胰島素。但最終,胰腺開始衰退,需求得不到滿足，血糖開始上升，他或她終成為完完全全的糖尿病患者。二型糖尿病患者的胰臟功能並不是完全喪失了,只是他們的胰臟不能分泌出足夠的胰島素來應付進食時及進食之後那段時間的血糖上昇。當病人在空腹和睡覺的時候,血液裏也沒有足夠胰島素去阻止肝臟分泌出更多糖份。
我們的肝臟是體內一個非常重要的工廠。它製造許多有用的產品，如膽汁消化食物,為我們的腦細胞製造膽固醇,並製造凝血因子止血。它也可儲存葡萄糖為糖原。當空腹的時候,肝臟會為我們的細胞,尤其是我們的大腦細胞分解糖原和分泌少量的葡萄糖。
當血糖下降到低於4.0 mmo1/L 的時候,我們會出現低血糖的反應。反應是對我們一個警告，我們應立即採取行動攝取糖分,使血糖恢復正常。但是如果我們不這樣做的話，當血糖降到低於 2 mmo1/L 的時候, 我們會昏迷，或可能會死亡。
在二型糖尿病病人方面,當夜間病人睡覺、不進食的時候,因為胰臟功能失調,肝臟生產過多的葡萄糖。這就是為什麼在早上病人睡醒以後，血糖比前一天晚上睡覺前更高的原因。因此,醫生給一個新的糖尿病患者開的第一種藥物就是二甲雙胍Metformin。它不是一種新的藥物。早在1957年已面世了! 至今仍是世界上最常用的糖尿病藥丸。
Metformin 阻止肝臟輸出葡萄糖到血液中。它有助降低空腹血糖水平,在晚上或睡覺前服用最有功效。它對胰臟不起作用。我現在還是認為它是最好的口服藥,因為它便宜,又不會直接刺激胰臟來大幅把血糖水平降低,而且也可以從燃燒更多脂肪來助病人減磅。最重要的是，在我們50年運用此藥的經驗中,沒有發生過很嚴重的副作用。但是,對部分患者來說,它可能導致胃痛和腹瀉。不過，如果我們從低劑量開始,慢慢增加劑量,就有更多的病人能夠採用這種便宜、實用而副作用又很少的藥丸。
1953年，第一種刺激胰臟輸出胰島素的口服藥物面世了。這些口服藥物使許多二型糖尿病病人無須再注射胰島素。不過這些口服藥物對一型病人是没有作用的。這些藥物就是GLYBURIDE、DIAMICRON、AMARYL和GLUCONORM。它們降低飯後的血糖,但也可能把血糖降低到危險的程度。尤其是GLYBURIDE，對胰島細胞是一個非常強大的刺激。因此,如果病人吃得較少或運動較多，血糖可降至危險水平。老年病人特別容易受到傷害。它們也會令病人體重增加,所以它們的運作和功能就像胰島素一樣。
在90年代初期,第三種口服糖尿病藥物誕生了。ACARBOSE不會直接影響胰臟或肝臟。它甚至不被身體吸收。它的作用是延緩食物中糖類被吸收的過程,以幫助病人身體較容易應付飯後湧入的糖份。
在90年代末期,第四種口服藥物面世了。AVANDIA和ACTOS影響脂肪細胞,它創建更多儲存脂肪的空間。我們都繼承了我們的祖先能夠把過多的食物變成脂肪，儲存在我們的腹部。這種脂肪可以放送到肝臟轉化為葡萄糖和膽固醇。這就是為什麼如果我們幾個星期都沒有吃東西，在血液中仍然可以維持止常的葡萄糖量。因此，AVANDIA和ACTOS創造更多儲藏多餘脂肪的空間，脂肪將被減少送到肝臟，更少糖份會被送回血液。除此之外，它們也能保護二型病人的胰臟,防止胰臟分泌胰島素的細胞太早“死去”。當這些藥物被用來治療過胖的二型病人，可以減低胰島素的劑量。
可惜2009年早期，世界各地不同的醫生分別彙報了兩個令人震驚的副作用。
- 心臟功能較弱的病人可能會發生更多急性心肌梗塞(即心臟病發),也可能會患上更嚴重的心衰竭,因為這些病人較容易聚積多餘水份在體內,導致衰弱的心臟難以負荷。
- 女士骨折的次數增加(男士次數沒有增加)。
所以在2009年,我們懷著熱切的心情等待第五種口服藥物的到來。它們就是腸道激素(INCRETINS)。
腸道激素(INCRETINS)是荷爾蒙的一種,好比胰臟所分泌出的兩種激素一胰島素和昇糖素。
先讓我解釋一下昇糖素是什麼。
它是除了胰島素以外胰臟分泌出的另一種激素。它的作用與胰島素剛好相反，也就是說它提高血糖水平。當我們空腹的時候，它防止血糖跌至危險水平。但如果分泌的昇糖素太多，血糖就變得過高，令胰島素難以發揮作用。
再回到腸道激素,腸道激素是一種每當腸道接觸到食物時便會分泌出的激素。它引致胰臟發揮以下兩種功能。
- 它刺激胰臟分泌更多胰島素把血中的葡萄糖運進細胞裡。
- 它指示胰臟停止製造昇糖素，因此肝臟便會停止輸送糖份到血液當中。
- 它到達胃部，減慢胃部把食物輸進腸臟的速度，以致糖份的吸收也相對減慢,從而使衰弱的胰臟有更多時間應付飯後湧入的糖份。
- 它傳達訊息到我們腦袋裡的食慾控制中心，令我們不會頻頻感到飢餓。進食量和次數少了,病人體重便自然地下降。更何況大多數二型糖尿病病人不是嚴重超重就是肥胖!
- 對實驗中的老鼠而言，腸道激素有胰臟保護作用。它可以防止胰臟細胞過早死亡,也可以刺激新細胞生長。動物實驗令我們相信這作用也同樣發生在人類身體中。所以這是第一次有藥物可以製造更多新的胰臟細胞!
注射型賜道激素是從一種生長在墨西哥和美國南部沙漠的蜥蜴唾液提煉成的。這種蜥蜴每年只進食4次。腸道激素可以在蜥蜴的唾液中找到。
因為酵素的破壞,人類的腸道激素只能維持幾分鐘。但是這種蜥蜴的腸道激素卻能維持24小時。現在製藥廠已經研發出足夠技術從蜥蜴取出腸道激素,並將它精煉成人類可以使用的藥物。這樣採煉的腸道激素是不能口服的。這就是Exenatide(Byetta),由Lily藥廠生產,它已在美國銷售了數年。但到了2009年9月，在加拿大還沒有上市。這種藥物需一天注射兩次。不久以後還有一種長效的面世,每星期只需注射一次。這不僅有利於控制血糖,也可以令體重明顯減輕。因此，對於肥胖糖尿病患者是一個意外收穫。
另一家製藥公司(Novo Nordisk)將於2009年底或2010年初推出一種更適合人體應用的腸道激素(Liraglutide),每天注射一次。因為它跟人類的腸道激素相類似，會比Exenatide更少引起敏感等不良的副作用。
口服型的藥物其實是一個防止酵素摧毀腸道激素的酵素抑制劑,所以我們身體內自身製造的腸道激素便能維持更久了。我們相信二型糖尿病病人無法製造足夠的腸道激素，以致每當他們進食時，就算食物到達腸道,也無法有效刺激胰臟分泌胰島素,也無法足夠地抑制昇糖素。身體在不知道病人已進食的情況下，肝臟仍繼續輸出更多葡萄糖到血液裡，導致血糖過高。這就是為什麼在早上病人睡醒以後，血糖比前一天晚上睡覺前更高的原因。
2008年一月，第一種口服腸道激素在加拿大推出。就是100毫克的Januvia藥片。每天服用一次。但價格高昂,每顆至少三元!
2009年以後，將有兩種作用完全不同的其他藥物：
- 一種藥物可以把葡萄糖排泄到尿液，降低血糖。科學家們已經發現可以把葡萄糖通過腎臟排出來降低血糖,這樣不會對腎臟有任何損害。也令體重下降，為肥胖患者帶來另一好處。
- 一種藥物可以使我們的細胞燃燒更多的脂肪，成為更多的能量和熱量, 溫暖我們，而不是把脂肪轉化為葡萄糖。因此,我們可以盡情地吃喝。這是一類稱為“AMP激活酶激活物”的藥物，大概數年後我們就可以用了。
在安大略省班庭醫生故居外,“希望之焰”將繼續熊熊地燃燒。
加拿大健康促進會是註冊非牟利團體，藉著教育、支援及倡導，提升加拿大全體國民的身心健康。